Основы нейропсихологии. Теория и практика - Татьяна Григорьевна Визель Страница 59

отражающими степень грубости речевого дефекта. В 2001 году профессором Т. Б. Филичевой был описан четвертый, наименее грубый уровень ОНР. К нарушениям в применении средств общения Р. Е. Левиной отнесено заикание, при котором речевая система детей ни в одном из звеньев не страдает, но имеются специфические препятствия для нормативного плавного использования средств языка в устной речи.

Данная классификация была актуальной в контексте инноваций во время организации специализированной помощи детям с нарушениями речи, поскольку изначально ориентирована на педагогических работников.

Глава 3. Нейролингвистическая классическая классификация нарушений речи (Т. Г. Визель, 2000)

Приведенные выше клинико-педагогическая и психолого-педагогическая классификации нарушений речи сыграли важную роль в развитии теоретических представлений в области патологии речи и их применений на практике. Однако они не вполне удовлетворяют запросам настоящего времени. Это обусловлено тем, что они обходят стороной вопросы патогенеза, то есть мозговых механизмов расстройств речи, учитывающих достижения современных нейронаук. Нейролингвистическая классификация речевых расстройств (рис. 73) соединяет традиционные представления о специфике нарушений речи с мозговыми механизмами, которые их обусловливают. Для этого привлечены классические данные о функциональной специализации различных зон мозга (P. Broca, К. Wernicke, К. Kleist, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурия), а также основные положения учения Н. А. Бернштейна об уровнях мозговой организации двигательных и психических функций. Это сделало возможным отнесение одних речевых расстройств к стволовому (мышечному) и подкорковому (координационному) уровням мозговой организации речи, других – к гностико-праксическому, а третьих – к символическому (языковому). На языковом уровне речевые нарушения систематизированы соответственно кодам языка. Таким образом, каждое из них получает в рамках нейролингвистической классификации определенную «адресацию». Это упрощает их систематизацию и облегчает обзор и понимание сути многообразных видов патологии речи.

Рис. 73. Нейролингвистическая классификация речевых нарушений у детей

Нарушения речи делятся в данной классификации на те, которые не зависят от состояния мозга (нецеребральные), и те, которые зависят от его состояния (церебральные), и нарушения двоякой этиологии. К последним относятся задержки речевого развития, так как они могут быть обусловлены социальными причинами и нарушениями в созревании речевых структур мозга.

Нецеребральные нарушения речи вызваны: а) анатомическими дефектами разных отделов периферического речевого аппарата (дыхательного, голосового и артикуляционного); б) социально депривированной (неполноценной в культуральном отношении) средой обитания ребенка. К ним относятся: механические дислалии, ринолалии, социально-обусловленные задержки или случаи неразвития речи.

Церебральные расстройства речи характеризуются неполноценностью в работе мозга. Одни из них расценены как результат патологии мышц речевых органов или как следствие ненормативности нейрокоординационных параметров речи (дизартрии). Другие нарушения речи понимаются как обусловленные неполноценностью функционирования гностико-праксического уровня обеспечения речи (агностические и апраксические алалии или дислалии). Третьи виды патологии речи отнесены к собственно языковым (языковые алалии и афазии). Это обусловило то, что в классикации нарушения речи они систематизированы по следующим уровням ее мозговой организации:

1) стволовый, иннервирующий мышцы речевых органов и поэтому условно обозначенный как «мышечный»;

2) подкорковый, обеспечивающий различные метрические, темповые и ритмические координации (не только в общей двигательной, но и в речевой сфере) и поэтому условно обозначенный как кординационный, темпово-ритмический;

3) корковый, который подразделяется на:

а) гностико-праксический, реализующий акты речевого гнозиса и праксиса (восприятия и воспроизведения речевых действий), которые составляют средства фонетики (собственно речи);

б) языковой, реализующий осмысленную речь, включающий средства фонологии (языка).

Отдельным блоком включены неврогенные расстройства речи, обусловленные несоответствием степени функциональной активности между корковым и подкорковым уровнями мозгового обеспечения речи, а также функциональным дисбалансом между полушариями мозга (неврогенные афонии/дисфонии), заикание, речевые мутизмы.

Вторичные нарушения речи, входящие в состав синдромов, имеющих генетический, нервно-психический патогенез, или обусловленные анализаторными «выпадениями», в классификацию не включены.

Глава 4. Дизартрия

Термин дизартрия означает расстройство членораздельности произносительных актов (др. – греч. δυσ – «затрудненность, расстройство» и ἀρθρόω – «сочленяю, соединяю»). Первые научные описания неразборчивости речи сделаны в 1853 году английским хирургом У. Д. Литтлем. Термин дизартрия встречается в трудах А. Куссмауля, в частности в книге «Расстройства речи. Опыты патологии речи», вышедшей в 1879 году и не потерявшей своей ценности до наших дней.

Согласно нейролингвистическому принципу классификации нарушений речи, одни виды дизартрий являются результатом функциональной неполноценности стволового уровня мозговой организации речи, а другие – подкоркового (координационного).

Стволовые дизартрии делятся на бульбарные и псевдобульбарные. Они обусловлены параличами или парезами речевой мускулатуры и являются следствием нарушений иннервации речевых мышц со стороны ядер черепно-мозговых нервов (ЧМН) и их отростков. Как правило, неполноценность артикуляционных актов охватывает не только артикуляционные мышцы, но и мышцы речевого дыхания и голосообразования. В этом случае расстройства артикулирования сочетаются с изменениями речевой просодии (методики речи).

Проводится четкое разделение бульбарной и превдобульбарной дизартрии. Описывается различие в функциональных ролях ядер ЧМН и их периферических отростков (рис. 74).

Рис. 74. Ядра и отростки ЧМН

В обобщенном виде бульбарная и псевдобульбарная дизартрии соотносятся между собой по клиническим проявлениям как фотографические позитив и негатив. Это отражено в данной Е. Н. Винарской образной формулировке, в соответствии с которой в состоянии мышц речевого аппарата при бульбарной дизартрии имеют место «три ГИПО»: гипотрофия, гипотония гипорефлексия, а при псевдобульбарной – «три ГИПЕР»: гипертрофия, гипертония гиперрефлексия.

Иногда дизартрия, преимущественно бульбарная, выступает в крайней степени выраженности. В этом случае состояние речевой функции обозначается как анартрия.

Подкорковые дизартрии описаны преимущественно в литературе по нарушениям речи у детей с детским церебральным параличом (К. П. Ипполитова, И. И. Панченко-Миль, Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и др.). Отмечается, что такие дизартрии присутствуют у этих детей наряду с бульбарными и псевдобульбарными, но, как правило, составляют ядро речевого расстройства именно они. Подкорковые дизартрии являются по своей сути дискоординационными, так как носят характер речедвигательных дискоординаций. При подкорковых дизартриях отсутствуют параличи или парезы речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов. Особенно часто они проявляются в виде речевых гиперкинезов и гипокинезов, которые сочетаются с гиперкинезами и гипокинезами в общей двигательной сфере.

Подкорковые дизартрии могут выступать в виде других форм:

• ригидные дизартрии, обусловленные ригидностью речевых мышц, то есть нарушением их пластики (неподатливостью к изменению конфигураций);

• темповые расстройства речи в виде брадилалии (замедленная речь), тахилалии (убыстренная речь);

• речевые дизритмии, которые традиционно принято отождествлять с органическим заиканием.

К подкорковым дизартриям примыкает и мозжечковая дизартрия – отдельная форма нарушения речи, проявляющаяся в речевых атаксиях (выкриках).

Вопрос выделения в отдельную форму корковой дизартрии является дискуссионным, так как ее клиника совпадает с клиникой артикуляционной апраксии по А. Р. Лурия.

Условно к нарушениям речи на мышечном уровне ее мозговой организации можно отнести дисфагии (афагии) – нарушения глотания. Тема дисфагий (афагий) активно разрабатывается в