Основы нейропсихологии. Теория и практика - Татьяна Григорьевна Визель Страница 44

Апраксия – это неспособность к произвольной практической предметной деятельности.

Феномен апраксии как нарушения произвольных действий кистями и пальцами рук открыл и ввел в науку в 1900 году Хьюго Липман (рис. 69). Он трактовал апраксию как неспособность выполнять произвольные предметные действия при отсутствии параличей или парезов рук. Х. Липман выделил в апраксических актах три основных звена: идеаторное (замысел действия), исполнительное и передаточное. Основным видом апраксии Х. Липман считал идеаторную.

Рис. 69. Хьюго Липман (1863–1925) – немецкий невролог и психиатр

Затем апраксию изучали отечественный невролог М. Б. Кроль, немецкий психолог и психоневролог К. Клейст и др. Английский невролог В. Брейн выделил апраксию одевания, а А. Пик (французский невролог, современник Брока и Вернике) – персевераторную апраксию.

Кистевая и пальцевая апраксия

Поскольку предметная деятельность производится кистями и пальцами рук, кистевая и пальцевая апраксия является основным видом апраксии. Иначе ее называют иногда мануальной (от лат. manus – рука).

В рамках клинических исследований в области очаговых поражений мозга А. Р. Лурия, развивая учение об апраксии Х. Липмана, выделил два вида апраксии, рассмотрев их с точки зрения ее отнесенности к воспроизведению отдельных поз или к их серии. Благодаря этому в современной нейропсихологии апраксии стали делиться на кинестетические, афферентные (чувствительные), и кинетические, эфферентные (двигательные).

Симптомы апраксии только в правой руке свидетельствуют о поражении теменных зон в левом полушарии или же в обоих одновременно, а симптомы апраксии только в левой руке – о поражении этих зон в правом полушарии.

Кистевая и пальцевая апраксии характеризуются неспособностью выполнять по заданию позы кисти или пальцев или их серии.

Над мануальной апраксией надстраивается оральная. Ее основное проявление – неспособность произвольно управлять органами, расположенными в оральной (ротовой) полости (подуть, поцокать языком, пощелкать и т. п.). При этом непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены. Например, задание подуть может оказаться трудным, но при этом легко задувается горящая спичка, поднесенная близко ко рту.

Кинестетическая апраксия

Кинестетическая апраксия возникает при неполноценности функционирования вторичных полей теменной (постцентральной) коры, которые ответственны за реализацию (афферентацию) отдельных поз.

Характерными проявлениями пальцевой и кистевой апраксии этого вида являются поиски позы, состоящие в хаотических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими, многочисленными поисками правильных поз (кинестезий). В то же время в составе привычных непроизвольных действий, таких как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.

Кинетическая апраксия

Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая апраксия. Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей коры премоторной (прецентральной) области левого полушария. Больные с кинетической апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливающихся в единое действие или представляющих собой определенную двигательную программу. Например, такую, как многократное воспроизведение в заданной последовательности поз: кулак-ладонь-ребро.

А. Р. Лурия называет такой ряд согласованных действий кинетической мелодией, а кинетическую апраксию связывает с ее распадом. Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания – персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревания зубчатого колеса, поэтому иногда такие персеверации обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при неполноценности функционирования «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Глубинная персеверация может насильственно возникнуть через определенный промежуток времени после того, как было задано, и препятствовать выполнению текущего действия. Такие персеверации образно определены как «всплывающие со дна».

Кистевая и пальцевая апраксия у детей нередко осложняет освоение бытовых действий (одевание, еда и пр.), а также приводит к нарушениям почерка (графомоторным нарушениям), трудностям игры на музыкальных инструментах и др. При этом координация движений в рамках общей двигательной сферы может оставаться нормативной.

Оральная апраксия

Оральная апраксия проявляется в неспособности произвольного управления органами речевой полости (губами, языком, мягким нёбом, челюстями). Выявляется диссоциация между неспособностью выполнить задание подуть на что-либо (произвольно) и способностью сделать это, например, задувая поднесенный к губам огонь (непроизвольно). Способность к произвольному управлению оральными органами облегчает переход к выполнению произвольных артикуляционных действий.

Артикуляционная апраксия

Артикуляционная апраксия характеризуется сложной структурой и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутствие параличей или парезов органов артикуляции. Артикуляционная апраксия у взрослых является, по А. Р. Лурия, первичным дефектом при моторных афазиях. Подробное описание феномена апраксии можно найти в различных монографиях по афазии (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова; В. М. Шкловский, Т. Г. Визель, М. К. Бурлакова и др.).

Кинестетическая артикуляционная апраксия носит название афферентной. Так же как и при кистевой и пальцевой апраксиях, для нее характерны затруднения и сбои в воспроизведении отдельных артикуляционных поз, то есть изолированных звуков речи. Афферентной такая апраксия названа потому, что при ней страдает обработка нейронами мозга афферентных сигналов, поступающих в мозг от органов артикуляции. Обозначение «кинестетическая» отражает то, что при этом виде апраксии страдают отдельные артикулемы – речевые кинестезии (позы).

Кинетическая артикуляционная апраксия носит название эфферентной. Так же как и при кистевой и пальцевой кинетических апраксиях, для артикуляционной эфферентной апраксии характерны затруднения и сбои в воспроизведении серий артикуляционных поз. Такая способность, в свою очередь, необходима для плавного произнесения слов (не по отдельным звукам, а целиком). Обозначение «кинетическая» отражает то, что при этом виде апраксии страдает целостный двигательный акт (кинетема).

Данный вид апраксии назван эфферентной потому, что при нем страдают акты эфферентации, то есть переключений с одной артикулемы на другую и, следовательно, передача серии сигналов, посылаемых из мозга на периферию – к органам артикуляции. Направленность таких сигналов, то есть эфферентных, обратна направленности афферентных сигналов, посылаемых из от периферических речевых органов в мозг, где они анализируется кинестетически, то есть получают кинестетическую афферентацию.

Апрактоагнозии

В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно. Их трудно разграничить. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная и оптико-пространственная деятельность, рисование. По выражению И. М. Сеченова, при них страдает «синтез отдельных элементов в группы». Этому нарушению важное значение придавал А. Р. Лурия и положил его в основу развития семантической афазии.

Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек не способен нарисовать что-либо: у него отсутствует образ того, что нужно изобразить (гностический момент), или же он не способен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому, неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственные позы – из-за нарушений ориентировки в пространстве или же из-за трудностей в управлении руками, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нарушения называют апрактоагнозиями.

Негрубая артикуляционная