Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 30

Пациентам, которые приходят на прием, часто интересны не только современные методы лечения болезни, но и ее причины. Увы, но вряд ли врач сможет их определить. По мнению экспертов упомянутой ранее Европейской ассоциации по изучению болезней печени, камни образуются «вследствие взаимодействия генетических, местных, системных, метаболических нарушений и факторов внешней среды»{8}. А еще выделяют факторы риска камнеобразования: избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела > 25 кг/м2 и >30 кг/м2 соответственно), нарушение жирового обмена (дислипидемия) с высокими значениями триглицеридов (одна из разновидностей «плохого холестерина») и снижением уровня липопротеидов высокой плотности (так называемый «хороший холестерин»). Важную роль играет нарушение углеводного обмена: сахарный диабет и связанная с ним инсулиноре-зистентность являются независимыми факторами риска образования камней в желчном пузыре даже при нормальной массе тела.

Какие еще факторы риска известны? Например, особенности питания человека.

Типичный для современного мира «западный тип питания», когда рационы гиперкалорийны и бедны пищевыми волокнами, повышает риск развития ЖКБ.

В одном очень крупном исследовании доказана защитная роль кофе в отношении ЖКБ: употребление 2–6 чашек кофе в сутки снижало риск развития заболевания{21}. Этот эффект по всей видимости обусловлен стимулирующим действием кофе на выработку уже известного нам гормона холецистокинина — стимулятора сокращения желчного пузыря.

— Доктор, а нарушенный желчеотток тоже повышает риск образования камней? — спросит внимательный читатель, которого еще не утомила эта глава.

Все верно! Как мы уже разобрали, нарушение опорожнения желчного пузыря порой приводит к застою желчи, и это, в свою очередь, может быть фактором риска развития ЖКБ. При хорошем и регулярном сокращении пузыря даже насыщенная холестерином и бедная желчными кислотами желчь просто не успеет сформировать такой осадок, который далее превратится в камни. Ведь хорошо сократившийся ЖП выбросит эту желчь в протоки и далее в тонкую кишку.

EASL выделила особые группы риска, при которых снижается опорожнение желчного пузыря и повышается риск развития ЖКБ.

1. Быстрое снижение массы тела со скоростью >1,5 кг/неделю. Очень низкокалорийные рационы (менее 800 ккал/сутки) и операции на желудке для снижения веса повышают риск образования желчных камней и потребность в операции. Быстрое снижение массы тела на 25 % от исходной повышает риск развития ЖКБ почти на 50 %. Что же делать? Не худеть быстро и придерживаться принципов сбалансированности рациона. Показано, что адекватное содержание жира даже при очень низкокалорийных диетах улучшает моторику желчного пузыря и снижает риск камнеобразования. А еще можно использовать низкие дозы препаратов желчных кислот на ночь в период быстрого снижения массы тела{8}.

2. Длительное голодание или полное парентеральное питание. При таком питании все необходимые питательные вещества поступают только через капельницу (внутривенно), и это может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Отсутствие поступления пищи через рот не приводит к сокращению пузыря, что ведет к развитию билиарного сладжа и создает возможность для образования камней. Однако, как отмечает EASL, подобные изменения моторики желчного пузыря временные. Билиарный сладж может исчезнуть после возвращения к нормальному питанию. Например, трехразовому с достаточным количеством жира (здесь я дословно цитирую рекомендации). Именно поэтому врачи стараются при первой же возможности перевести пациента с парентерального питания на прием пищи через рот.

3. Применение некоторых лекарственных препаратов, снижающих сократительную способность желчного пузыря, а также заместительная гормональная терапия эстрогенами или их комбинацией с прогестинами у женщин в менопаузе. Этим женщинам, дабы не повышать риск камнеобразования, важно соблюдать описанные ранее меры профилактики (питание, физическая активность).

О причинах и факторах риска ЖКБ поговорили, а теперь переходим к мифам.

Первый миф заключается в обязательном удалении желчного пузыря тем, у кого нашли камни. Я не шучу: многие пациенты приходят за вторым мнением по поводу операции.

Еще чаще во время рассказа о своих проблемах упоминают, что в далеком прошлом им удалили пузырь, который был с камнями, но вообще не беспокоил.

Желчный пузырь не удаляется только потому, что в нем нашли камень или камни! Большинство, до 80 %, случаев ЖКБ не имеет симптомов, а камень случайно выявляется при проведении планового УЗИ брюшной полости. Более того, симптомы могут никогда не возникнуть на протяжении жизни. По данным все той же EASL, ежегодно лишь у 0,7–2,5 % пациентов с ранее «молчащей» ЖКБ появляются жалобы, связанные с этим заболеванием. И только у 0,1–0,3 % больных в течение года развивается осложнение ЖКБ (острый холецистит, холангит, панкреатит).

Иногда камень в пузыре просыпается с развитием типичных симптомов желчной колики или при воспалении желчного пузыря на фоне ЖКБ — врачи называют это острым холециститом. И вот тут стоит подумать об операции. Если приступ желчной колики прошел самостоятельно или на фоне лекарств, то предлагается планово прооперировать пациента в ближайшие сроки, удалив желчный пузырь с камнями. Зачем, спросите вы, ведь приступ прошел? Да потому, что «проснувшаяся» ЖКБ в дальнейшем может устроить пациенту приступ где угодно и когда угодно. В будний день в мегаполисе или в новогодние праздники где-нибудь далеко за городом. Или же, как одной моей пациентке, на яхте в порту другой страны в период изоляции в самом начале ковидной пандемии. В таких экстремальных ситуациях уже не до выбора врача, клиники и метода операции, лишь бы добраться до ближайшей больницы.

А что такого, доктор? Прошлый приступ сняли таблетками и уколами, почему не попробовать снова? Дело в том, что факт желчной колики означает нарушение нормальной работы желчного пузыря и является предупреждением о возможных будущих осложнениях. Часто повторный приступ колики снять не удается, и развивается более значимое воспаление желчного пузыря, которое нередко осложняется гнойным процессом и даже гангреной органа. А это уже опасно для жизни и требует экстренной операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии).

Как распознать желчную колику? Обычно это типичная билиарная боль, о которой я писал ранее. Иногда при развитии острого холецистита поднимается температура тела: в этой ситуации нужно как можно скорее оказаться в приемном покое больницы.

Каменный миф № 2 — камни в желчном пузыре обязательно надо растворять. Как я уже говорил, бессимптомные камни (на сухом медицинском языке конкременты) чаще всего не требуют удаления пузыря.

Так, может быть, попробовать их растворить?

Действительно, такая опция лечения возможна, но не для всех и не всегда.

Итак, передо мной пациент с ЖКБ, у которого при плановом обследовании на УЗИ найден один или несколько камней в