Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов Страница 29

Смею предположить, что по представлению ряда ИКСпертов и candidatов наук, наш организм похож на кухонный комбайн: пока ты в него что-то не положил или не налил, пока не нажал кнопку, не может он понять, как работать. Все надо запускать самому. Горячей водой. Утром. Натощак.

Теперь о настоящей современной медицине и гастроэнтерологии. Желчный пузырь действительно важен, а нарушение (обычно — снижение) его нормальной сократительной способности повышает риск развития осадка, сиречь билиарного сладжа. Чем регулируется сокращение пузыря? Нервами и гормонами. При виде пищи происходит мозговая фаза сокращения, которая описана в экспериментах с ложным кормлением добровольцев. Пережевывание, но не глотание стейка и картофеля привело к сокращению желчного пузыря на 40 % в течение первого часа эксперимента{16}. А вот питье натощак 500 мл воды (немало!) приводило к уменьшению объема пузыря на 34,8 %{17}. Даже эти данные позволяют закрыть тему запуска пищеварения водой. Но я продолжу.

Мы уже с вами разобрали, что основной гормон, регулирующий сокращение желчного пузыря, — это холецистокинин, который вырабатывается клетками тонкой кишки в ответ на поступление туда жиров и аминокислот{18}. Описанный еще в 1928 году, холецистокинин прекрасно справляется со своей функцией, стимулируя работу желчного пузыря и предотвращая тот самый застой желчи, которого боятся многие врачи и пациенты. Итак, большинству из нас достаточно поесть, чтобы желчный пузырь заработал на полную катушку.

В 2013 году опубликованы результаты работы, авторы которой оценивали влияние разных продуктов и напитков на сокращение пузыря у здоровых людей. Под действием молочных продуктов с низким содержанием жира (1,5–2 %) объем желчного пузыря уменьшался на 11–19 %. А вот употребление 250 мл 4,5 % молока привело к сокращению органа уже на 41 %. Для кофе и чая эти показатели составили 22 и 18 %, соответственно{19}. Кофе может быть другом гастроэнтеролога и его пациентов: он стимулирует сокращение желчного пузыря и полезен в профилактике билиарного сладжа и камнеобразования.

Если ко всему этому добавить рассмотренные ранее условия — регулярный прием пищи, адекватное количество клетчатки в рационе и физическую активность, — станет очевидно, что наш организм в налаживании оттока желчи через горячую воду абсолютно не нуждается. Это очередной миф.

Так что же, нельзя пить воду натощак? Конечно можно! Хоть горячую, хоть холодную. Но только если нравится: никаких чудодейственных свойств ей приписывать не стоит.

Не надо также проводить с целью «налаживания желчеоттока» тюбажи, как с зондированием, так и вслепую. Они совершенно бесполезны. Тюбажи — это карательная методика из далеких 1900-х годов, когда стимуляция сокращения желчного пузыря происходила насильственно, за счет неестественных для него стимуляторов. Например, через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке, вводились минеральные воды. По мнению авторов этой методики, подобные дуоденальные зондирования должны были помочь наладить работу желчного пузыря. Увы, это не так. Дуоденальное зондирование может быть диагностической, но никак не лечебной процедурой. Для диагностики, например, описторхоза зондирование ок, а для лечения нарушенной моторики желчного пузыря — не очень. Даже с применением минеральных вод.

И тюбажировать вслепую тоже не надо! Слепой тюбаж заключается в применении убойной комбинации минеральных вод или желчегонных средств типа магнезии и сорбитола с грелкой на область печени. Это не самая приятная и небезопасная процедура. Гораздо надежнее добиться опорожнения пузыря обычной пищей. Вкусно и надежно.

Как еще сейчас любят налаживать отток желчи? Конечно, применяя желчегонные средства. Здесь нужно сразу разобраться с терминами и препаратами. Согласно довольно старой классификации к желчегонным относятся средства, которые или стимулируют образование желчи, или вызывают сокращение желчного пузыря. Помните эти кукурузные рыльца, экстракты артишока, холосасы и аллохолы? А я уже не помню! Современная гастроэнтерология их не использует.

А что использует? В ряде случаев для лечения могут применяться препараты желчных кислот, которые меняют состав желчи, делая ее более однородной и менее литогенной (в переводе с медицинского это означает менее камнеобразующей). Это препараты урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислот, которые помимо прочих показаний часто используются для предотвращения и лечения желчнокаменной болезни и в определенных (не всех!) случаях могут применяться при билиарном сладже. Данные препараты измененяют состав желчи, а еще могут обладать умеренно выраженным желчегонным эффектом, поскольку стимулируют синтез желчных кислот, не влияя при этом на сокращение желчного пузыря. Препараты желчных кислот включены в отечественные рекомендации по лечению желчнокаменной болезни от 2016 года, других желчегонных средств там уже нет{7}. Наши зарубежные коллеги, когда заходит речь о лечении пациентов с билиарным сладжем, тоже упоминают лишь урсо- и хенодезоксихолевую кислоту.

Не надо гнать желчь! Но можно использовать различные способы, чтобы сделать ее более однородной: занимаясь спортом, снижая массу тела, сбалансированно питаясь и иногда используя современные лекарственные средства.

Несколько слов о легендарной дискинезии желчевыводящих путей — диагнозе, который фигурирует в поликлинической карточке каждого второго ребенка. Те же некрасивые буквы ДЖВП преследуют и уже повзрослевших пациентов. Дискинезия, стало быть, тех самых путей. А если еще и поднывает справа под ребром, тошнит после еды или горчит на языке — точно желчные пути барахлят!

Однако реальность сегодняшней гастроэнтерологии такова, что дискинезия желчевыводящих путей — редкий диагноз, который ставится только на основании типичных жалоб и ОТСУТСТВИИ находок при обследовании желчного пузыря, которые могли бы эти жалобы объяснить.

Да и не используют больше само слово «дискинезия». Какое-то время назад мировое сообщество перешло на термин «дисфункция» (нарушенная функция), отдельно выделив дисфункцию желчного пузыря и сфинктера Одди{20}. Напомню, что сфинктер Одди — это тот клапан, что регулирует поступление желчи из пузыря и желчных протоков в тонкую кишку.

Для постановки диагноза обязательно наличие типичных признаков билиарной (пузырной) боли:

• боль, как правило, довольно интенсивная и локализуется либо в правом подреберье, либо по центру (в эпигастрии);

• боль обычно быстро нарастает, достигая определенного уровня, и длится несколько часов, а потом может так же быстро затихнуть;

• боль может отдавать в правую лопатку, часто сочетается с тошнотой и даже рвотой;

• боль может разбудить пациента ночью и нередко поступает именно так;

• боль мало меняется от положения тела или после стула.

А если вы вышли из кабинета УЗИ с диагнозом «ДЖВП» с минимальными симптомами или вообще без них, поздравляю: вы познакомились с очень распространенным пузырным мифом.

Растворять не надо удалять

Я неспроста уже несколько раз упомянул желчнокаменную болезнь (ЖКБ): с данной патологией тоже связано несколько мифов. Это довольно-таки