Мать и дитя - Эмил Кэпрару Страница 197

Зуд Отсутствует Сильный Кожные явления Мелкие красные пятна с поверхностным шелушением; без влажности и с добавочной инфекцией в исключительных случаях Папулы, влажные поверхности, часто добавочная инфекция Локализация В складках; особенно в ягодичной области; пятна на лбу и щеках; толстые чешуйки на коже головы Поверхность лица, крылья носа, ушные раковины, шея; покраснение щек, толстые чешуйки; очаги распространены по всей поверхности тела

Железонедостаточная гипохромная анемия

1122. Это — наиболее часто встречающая анемия у грудных и малых детей. Основным ее расстройством является снижение содержания железа в организме. Так как железо является основным материалом для синтеза гемоглобина, железонедостаточная анемия называется «микроцитарной» или «микроцитарной нутрициональной» анемией и характеризуется пропорционально большим снижением гемоглобина по сравнению со снижением общей массы эритроцитов.

Причинами появления недостаточности железа в организме грудного ребенка являются следующие:

— рано начатое искусственное вскармливание и исключительно молочное вскармливание ребенка;

— сниженные резервы железа в организме, с которыми рождается недоношенный ребенок;

— беременность двойней — резервы железа, содержащиеся в крови матери, при их разделении на двух детей становятся недостаточными;

— существование гипохромной анемии у матери еще во время беременности; у женщин с многочисленными родами в анамнезе, с обильными менструациями и с недостаточным питанием;

— частые поносы, муковисцидоз и целиакия;

— питание с излишком мучнистых веществ ребенка старше 4 месяцев вызывает появление гипохромной анемии в результате действия двойного механизма: расстройства всасывания железа и недостаточность протеинов;

— рахит и дистрофия могут сопровождаться умеренной анемией; недостаточность железа сопровождается многочисленными пищевыми недостаточностями протеинов, жиров, витаминов.

Клинические явления: железонедостаточная анемия появляется вообще у детей в возрасте свыше 6 месяцев, рожденных в срок, а также приблизительно в возрасте 3 месяцев у недоношенных детей.

Первым проявлением заболевания является снижение аппетита, несмотря на то, что у многих детей вес тела остается нормальным и они находятся на усиленном молочном питании или усиленном питании мучнистыми изделиями. В этих условиях иные дети отказываются даже от разнообразного кормления: тертые яблоки, овощные пюре, мясо, яичный желток, что влечет за собой продолжение неправильной диеты вследствие отсутствия подвоза железа. Появление анемии усиливает отсутствие аппетита, создавая таким образом порочный круг, который может продолжаться месяцами.

Кожные покровы и слизистая оболочка имеют бледный оттенок.

Кривая веса тела начинает приобретать постоянный характер, а психическое и двигательное развитие уже не прогрессируют; ребенок становится вялым, более «ленивым», иногда печальным, а иногда беспокойным и плаксивым.

У ребенка снижается резистентность к инфекциям, которые часто появляются, длительно протекают с наличием субфебрильных, а иногда и продолжительных фебрильных состояний.

При обычных железонедостаточных анемиях размеры печени и селезенки обычно нормальны, а иногда они умеренно увеличены; значительная спленомегалия в сочетании с гипохромной анемией выдвигает вопросы дифференциального диагноза и требует добавочных исследований.

Гематологические признаки. В большинстве случаев гемограмма представляет собой главное исследование для диагноза железонедостаточной анемии.

До недавнего времени чисто красных кровяных шариков было основным критерием для диагноза; следует, однако, сказать, что этот подсчет является весьма относительным (техника взятия проб, подсчет и т. д.). Кроме того, число эритроцитов снижается только в запущенных случаях гипохромной анемии.

Для оценки степени гипохромной анемии подлежат исследованию следующие параметры:

— Количественное исследование гемоглобина (значение ниже 11 г/100 мл венозной крови у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет следует считать ниже нормы, согласно указаниям ВОЗ).

— Качественное исследование эритроцитов, на мазке крови, окрашенном по методу Май-Грюнвальда-Гимза, позволяет установить:

а) отсутствие нагрузки гемоглобином и бледные эритроциты в центральном участке или на всей поверхности (гипохромия);

б) сниженные размеры эритроцитов (микроцитоз). Гипохромия и микроцитоз являются наиболее существенными особенностями железонедостаточной анемии, указывая на запущенную недостаточность железа. В запущенных случаях гипохромной анемии центр эритроцита имеет очень бледную окраску, давая картину кольца («анулоциты») или мишени в смысле наличия добавочного центрального диска гемоглобина.

— Если есть возможность исследования, гематокрит является другим весьма ценным методом для оценки степени анемии.

Профилактическое лечение начинается еще в преднатальном периоде и беременную женщину содержат на диетическом режиме с железосодержащими продуктами: печенка, яйца, мясо, фрукты, овощи. В случае, если гемограмма указывает на анемию (у повторнобеременных, у женщин с недостаточным питанием, маточным кровотечением), им назначают один из препаратов железа: железистый глютамат; Феронат «Спофа»; Глубифер.

Грудное вскармливание предупреждает анемию лучше, чем искусственное вскармливание, так как содержащееся в женском молоке железо лучше всасывается.

При лечении следует начинать с разнообразно и правильно назначаемой пищи: фруктовые соки в возрасте ребенка свыше 6 недель; фруктовая мякоть — с 8 недель; овощные супы и пюре — на 3–4-м месяце, а яйца и мясо — начиная с 5–6-го месяца.

Близнецам, недоношенным детям и грудным детям, рожденным малокровными матерыми, добавление железа начинают с возраста ребенка в 3 месяца, вначале малыми дозами, которые повышают с осторожностью, принимая во внимание существующую у этих детей сниженную переносимость пищеварительных путей; у многих грудных детей отмечаются расстройства после перорального введения железосодержащих препаратов.

В возрасте от 3 до 6 месяцев у бледных грудных детей с отсутствием аппетита и заболеваниями, а также длительной субфебрильностью в анамнезе, исследуют гемограмму.

Большие затруднения возникают, когда при лечении этих детей у них имеется упорное отсутствие аппетита, которое констатируется при попытках разнообразить их диету. Даже перед началом лечения каким-либо препаратом железа следует пытаться применять следующие методы:

— редкое кормление;

— снижение количества и концентрации молока и мучнистых препаратов при всех кормлениях;

— ребенка не следует принуждать есть, а кормление не должно продолжаться свыше 1/4 часа;

— ребенка чаще следует выносить на свежим воздух;

— ежедневно впрыскивать 1 ампулу витамина С (2 мл).

Молоко следует разводить водой и уменьшать количество мучнистых препаратов; спустя несколько дней можно давать ребенку фруктовую мякоть и тертые яблоки, овощные пюре (вначале морковное, а затем картофельное), хорошо молотое мясо и яичный желток. Все вновь вводимые пищевые продукты вначале даются в небольших количествах в смеси с продуктами, к которым ребенок привык и которые он с удовольствием ест.

Только после этого начинают лечение одним из препаратов железа — с наиболее приятным вкусам.

Указания относительно лечения даются врачом — продолжительность, дозы, формы назначения.

а) При пероральном введении терапевтическая доза обычно равна 4–5 мг/кг веса тела ежедневно.

Число ретикулоцитов повышается спустя 3–5 дней; гемоглобин повышается через 1–2 недели.

При лечении железом следует соблюдать следующие указания:

— В начале лечения ежедневная доза будет значительно меньше, чем обычная, так как каждым препарат железа может обусловить расстройства у некоторых детей: понос, рвоты, иногда запоры, снижение аппетита;

— обращают