Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл Страница 78

Область ТТ2 (см. рис. 8.1, ТТ2) также располагается сразу же ниже гребня подвздошной кости на всем его протяжении. Боль от ТТ2 проецируется латеральнее и по центру ягодицы, она может распространяться на верхние отделы бедра по задней и наружной поверхности.

Редко встречающиеся ТТ в области ТТ3 (см. рис. 8.1, ТТ3) также располагаются сразу же под гребнем подвздошной кости, но ближе к передней верхней подвздошной ости. Боль от TT3 проецируется преимущественно вдоль гребня подвздошной кости, над нижней поясничной областью и с обеих сторон вдоль крестца.

В ранних публикациях отдельные болевые паттерны этих трех регионов (см. рис. 8.1) объединяли в один общий [54–57, 66, 68]. В некоторых случаях ТТ обнаруживали в других отделах средней ягодичной мышцы.

Сходные паттерны отраженной боли при поражении этой мышцы описывали [78] и иллюстрировали [4, 28, 60] различные авторы. В двух публикациях было описано возникновение отраженной боли после введения гипертонического солевого раствора в среднюю ягодичную мышцу [29, 63]. Bates [7] проиллюстрировал паттерны отраженной боли у детей, сходные с таковыми у взрослых. Sola [60] описал боль, отраженную от средней ягодичной мышцы и распространяющуюся до задних отделов бедра и голени. Мы полагаем, что этот болевой паттерн, по-видимому, происходил от ТТ в подлежащей малой ягодичной мышце (см. гл. 9). Этот же автор [60] отметил, что средняя ягодичная мышца часто служит источником боли в тазобедренном суставе в поздних сроках беременности. Kelly [30] считал среднюю ягодичную мышцу возможным источником люмбаго. Другие авторы отмечали, что мышца может играть роль в развитии ишиалгии.

2. АНАТОМИЯ (рис. 8.2)

Рис. 8.2. Места прикрепления правой средней ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции. Большая ягодичная мышца отсечена и удалена, ее дистальный конец отогнут.

Широкая веерообразная средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей и над малой ягодичной мышцей по наружной поверхности таза. Средняя ягодичная мышца проксимально прикрепляется к наружной поверхности подвздошной кости вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости между передней и задней ягодичными складками [1, 5] и к ягодичному апоневрозу, покрывающему передненаружные две трети мышцы [1, 10]. Дистально средняя ягодичная мышца прикрепляется с обеих сторон к широкому сухожилию, фиксированному у задне верхнего угла и наружной поверхности большого вертела бедренной кости [5] (см. рис. 8.2). По достижении места их прикрепления к бедренной кости пучки волокон поверхностного слоя пересекают волокна глубокой задней части мышцы. Направление хода задних волокон и силы, которую они прилагают, перпендикулярно ходу большей части передних волокон (см. рис. 8.2). Иногда средняя ягодичная мышца делится на две отдельные части или сливается с грушевидной или малой ягодичной мышцей [5].

Вертельная сумка средней ягодичной мышцы отделяет сухожилие этой мышцы от поверхности большого вертела, о которое трется сухожилие. Сумка располагается между вертельными прикреплениями малой ягодичной мышцы в проксимальных отделах и средней ягодичной мышцей в дистальных отделах, как это иллюстрируется в Атласе Sobotta [16, 19].

При аутопсии [58] средних ягодичных мышц у здоровых взрослых людей моложе 44 лет выявили 58 % медленно сокращающихся волокон типа 1 и 42 % быстро сокращающихся волокон типа 2. Относительное (8 %) уменьшение волокон типа 2 в средней ягодичной мышце наблюдали у больных с остеоартритом тазобедренного сустава. В другом наблюдении [58] выделили две группы: лица старше и моложе 65 дет. Несмотря на значительные индивидуальные различия в обеих группах, в каждом наблюдении доля медленно сокращающихся волокон типа 1, зависящих в основном от окислительного метаболизма, превышала долю быстро сокращающихся волокон типа 2, задействующих энергетические пути гликолиза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Средняя ягодичная мышца представлена в задней проекции: изолированно [16, 50], вместе с большой ягодичной мышцей [2, 15, 44, 62, 64] и вместе с малой ягодичной мышцей [19, 44, 51, 65]; в передней проекции [18, 61]; на поперечном срезе [9, 17] и в корональной проекции [14, 41].

Представлены иллюстрации прикрепления этой мышцы к подвздошной и бедренной костям [20, 40, 49], а также к апоневрозу [3, 64].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Средняя ягодичная мышца иннервируется нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой мышце. Верхний ягодичный нерв несет волокна от 4 и 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов [10, 11].

4. ФУНКЦИЯ

Средняя ягодичная мышца — это отводящая мышца, ответственная за стабилизацию таза в положении стоя на одной ноге. При ходьбе средняя ягодичная и другие отводящие мышцы предотвращают возможность внезапного падения (наклон в сторону) в сторону поднятой ноги.

Действия

Среднюю ягодичную мышцу считают самой мошной из мышц, отводящих бедро [6, 10, 25–27, 46]. Передние волокна этой мышцы участвуют во внутренней ротации бедра. Роль этой мышцы в сгибании и наружной ротации бедра сводится к минимуму и в значительной степени зависит от начального положения бедра [22].

Inman [26] писал, что средняя ягодичная мышца обычно весит в 2 раза больше, чем малая ягодичная, которая в свою очередь примерно в 2 раза больше, чем самая крупная из остальных отводящих мышц бедра — напрягателъ широкой фасции. Weber [76] обнаружил, что масса средней ягодичной мышцы более чем в 4 раза превышает таковую малой ягодичной мышцы.

С анатомической точки зрения, двухслойное перекрестное строение средней ягодичной мышцы (см. рис. 8.2) должно обеспечивать повышение эффективности задних волокон в выполнении наружной ротации и передних волокон в осуществлении внутренней ротации по сравнению с малой ягодичной мышцей, имеющей простое веерообразное строение (см. рис. 9.3).

Электромиографические (ЭМП исследования [6, 22, 26, 39, 77] подтвердили наблюдения Duchenne [12] и заключения некоторых анатомов [5, 10, 62] о том, что средняя ягодичная мышца действует в основном в качестве отводящей мышцы бедра. Duchenne [12] обнаружил, что стимуляция передней, средней и задней частей средней ягодичной мышцы приводит к отведению бедра в тазобедренном суставе. Стимуляция передних волокон вызывает внутреннюю ротацию бедра. Лишь некоторая часть задних волокон мышцы вызывает незначительную наружную ротацию.

Greenlaw исследовал деятельность передних и задних волокон при помощи микроэлектродов и обнаружил активность в волокнах обеих групп во время медиальной (внутренней) ротации [22]. Вместе с тем данным Duchenne [12] о развитии незначительной наружной ротации при стимуляции некоторых задних волокон не противоречит результат Greenlaw, поскольку он мог и не исследовать именно эти волокна. При изучении скелета становится ясным, что любые волокна средней ягодичной мышцы,