Лекарственные средства. Справочник пациента - Ренад Николаевич Аляутдин Страница 41

на кишечнике. В связи с появлением устойчивых штаммов микроорганизмов для повышения эффективности лечения одновременно с сульфаниламидами, действующими в просвете кишечника, целесообразно назначать хорошо всасывающиеся из кишечника сульфаниламиды (сульфаэтидол, сульфадимидин и др.), поскольку возбудители кишечных инфекций локализуются не только в просвете, но и в стенке кишки. При приеме препаратов этой группы следует назначать витамины группы В, так как сульфаниламиды подавляют рост кишечной палочки, участвующей в синтезе витаминов этой группы, а также тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты и др.

Фталилсульфатиазол оказывает антимикробное действие после отщепления в тонком кишечнике фталевой кислоты, освобождения аминогруппы и образования сульфатиазола.

Сульфагуанидин по действию сходен с фталилсульфатиазолом.

Сульфаниламиды для местного применения

К этой группе относят сульфацетамид, сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра.

+ Сульфацетамид

Сульфацетамид при применении в виде растворов и мази хорошо проникает в ткани и жидкости глаза, всасывается в системный кровоток через воспаленную конъюнктиву.

Показания

Используют в офтальмологии при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы.

+ Сульфадиазин серебра и сульфатиазол серебра

Сульфадиазин серебра и сульфатиазол серебра отличаются наличием в молекуле атома серебра, что усиливает их антибактериальное действие.

Механизм действия

При диссоциации выделяются ионы серебра, которые связываются с ДНК и повреждают ее. Также ионы серебра взаимодействуют с активными группами ферментов, блокируют их, тем самым нарушая метаболические процессы в микробной клетке, и оказывают бактерицидное действие.

Показания

Сульфаниламиды, содержащие серебро, эффективны в отношении многих возбудителей раневых инфекций – стафилококков, кишечной палочки, протея, синегнойной палочки, клебсиелл. Препараты используют местно в виде мазей при ожоговых и раневых инфекциях, трофических язвах, пролежнях.

Нежелательные реакции

В месте нанесения препаратов могут появиться жжение, зуд и кожные аллергические реакции.

Сульфоны

Дапсон по механизму действия – ингибитор дигидроптероатсинтетазы, используют для лечения проказы и пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci (пневмоцистной пневмонии). Поскольку механизм действия дапсона такой же, как и у сульфаниламидов, дапсон, триметоприм или пириметамин также могут быть использованы в комбинации в качестве синергетических ЛС.

Нежелательные реакции

Метгемоглобинемия развивается после приема препарата примерно у 5 % пациентов. Как правило, это пациенты с недостатком фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, участвующего в детоксикации эндогенных и экзогенных окислительных агентов (таких как дапсон).

Комбинированные препараты сульфаниламидов

К комбинированным препаратам, сочетающим в своей структуре фрагменты сульфаниламида и салициловой кислоты, относят сульфасалазин.

Сульфасалазин – азосоединение сульфапиридина с 5-аминосали-циловой кислотой. Препарат назначают внутрь.

Механизм действия

В толстой кишке под влиянием микрофлоры происходит гидролиз соединения до 5-аминосалициловой кислоты, обеспечивающей противовоспалительные свойства, и сульфаниламидного компонента, отвечающего за антибактериальную активность. Препараты плохо всасываются из кишечника.

Показания к применению

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, а также в качестве базисных средств при лечении ревматоидного артрита.

Нежелательные реакции

При приеме препарата могут возникнуть аллергические реакции, диспепсические явления, жжение в прямой кишке, лейкопения, агранулоцитоз, атаксия, судороги, шум в ушах, галлюцинации, фотосенсибилизация, интерстициальный пневмонит.

Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом

+ Противомикробные ингибиторы дигидрофолатредуктазы

Дигидрофолатредуктаза (ДГФР) – ключевой фермент в синтезе пурина и пиримидина – строительных блоков ДНК многих организмов. Он восстанавливает дигидрофолат (ДГФ) до тетрагидрофолата (ТГФ).

Существует несколько ЛС, включая триметоприм, пириметамин, аналоги фолиевой кислоты, которые конкурентно ингибируют ДГФР и предотвращают восстановление ТГФ из ДГФ. Таким образом, эти препараты нарушают синтез пуриновых нуклеотидов и ДНК.

Триметоприм – активное и селективное антибактериальное средство. Как и сульфаниламиды, триметоприм оказывает бактериостатическое действие. Поскольку триметоприм выделяется с мочой в неизмененном виде, он может выть использован в качестве средства монотерапии для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Для большинства инфекций, однако, триметоприм используют в сочетании с сульфаметоксазолом. Логическое обоснование для такого сочетания антибактериальной химиотерапии будет описано далее.

Приметамин – аналог фолиевой кислоты, селективно ингибирующий ДГФР простейших. Пириметамин в настоящее время – единственное эффективное химиотерапевтическое средство против токсоплазмоза; для этого его, как правило, применяют в сочетании с сульфадиазином. Пириметамин также можно использовать для лечения малярии, хотя широко распространенная резистентность ограничивает его эффективность и применение в последние годы.

+ Синергизм ингибиторов дигидрофолатредуктазы и сульфаниламидов

Триметоприм используют в комбинации с сульфаниламидами для получения бактерицидного эффекта, так как при совместном применении наблюдается синергетическое взаимодействие между этими двумя классами препаратов. Сульфаметоксазол уменьшает внутриклеточную концентрацию дигидрофолиевой кислоты, что повышает эффективность ингибитора ДГФР, конкурирующего с дигидрофолиевой кислотой за связывание с ферментом.

Комбинация сульфаметоксазол + триметоприм может быть эффективной при лечении штаммов бактерий и паразитов, которые проявляют устойчивость к ингибитору ДГФР отдельно. Еще одно важное обоснование использования комбинации триметоприм + сульфаметоксазол – это то, что резистентность к триметоприму или сульфаметоксазолу в отдельности развивается довольно быстро, тогда как резистентность к сочетанию препаратов развивается гораздо более медленными темпами. Комбинация триметоприма с сульфаниламидами характеризуется бактерицидным эффектом и широким спектром антибактериального действия, включая микрофлору, устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам. Выбор сульфаметоксазола в качестве компонента данной комбинации обусловлен тем, что оба препарата имеют одинаковую скорость элиминации (выведения).

Показания

Препарат применяют при инфекциях дыхательных (бронхит, пневмония, включая пневмоцистную) и мочеполовых путей, хирургических и раневых инфекциях, бруцеллезе, инфекциях ЛОР-органов, в комплексной терапии токсоплазмоза и малярии.

Аналогичным действием обладают комбинации сульфаметрол + триметоприм, сульфамонометоксин + триметоприм, сульфадимидин + триметоприм.

Производные хинолона

Производные хинолона представлены двумя группами соединений, отличающихся по структуре, спектру антимикробной активности, фармакокинетике, – нефторированные и фторированные соединения. Наибольшей антибактериальной активностью обладают фторхинолоны (фторированные соединения). Введение атома фтора в структуру привело к расширению спектра антимикробной активности препаратов.

Классификация

1. Нефторированные хинолоны: пипемидовая кислота.

2. Фторхинолоны:

2.1. I поколение: ципрофлонсацин, ломефлонсацин, норфлонсацин, офлонсацин, энонсацин, пефлонсацин.

2.2. II поколение: левофлоксацин; спарфлоксацин.

2.3. III поколение: моксифлоксацин.

Нефторированные хинолоны

Пипемидовая кислота эффективна преимущественно в отношении грамотрицательных бактерий (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria, Klebsiellapneumoniae, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis), а также некоторых грамположительных бактерий (Staphylococcusaureus).

Механизм действия

Угнетение фермента ДНК-гиразы, нарушение репликации ДНК. Препарат обладает бактерицидным характером действия. Недостаток препаратов данной группы – быстрое развитие устойчивости.

Нефторированные хинолоны назначаются внутрь, создают высокие концентрации в моче и используются при инфекциях мочевыводящих путей, а также для профилактики инфекций при катетеризации, эндоскопии и других инструментальных вмешательствах.

Фторхинолоны

Фторированные хинолоны (фторхинолоны) можно распознать по их непатентованным названиям, которые, как правило, заканчиваются на «-флоксацин».

Механизм действия

Препараты этой группы ингибируют ДНК-гиразу (топоизомеразу II типа грамотрицательных микроорганизмов) и топоизомеразу IV грамположительных бактерий. В результате нарушается репликация и разделение ДНК по клеткам потомства. При низких концентрациях фторхинолоны угнетают топоизомеразы обратимо и действуют бактериостатически. При более высоких концентрациях препараты превращают топоизомеразы в ДНК-повреждающие средства, стимулируя диссоциацию субъединиц фермента от поврежденной ДНК. ДНК с разрывом двух нитей не может быть реплицирована, и транскрипция при наличии таких разрывов