Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк Страница 10

Ребамипид в 2018 году планируется к включению в АТХ, в группу «A02 Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности», в подгруппу «A02BX Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса». Ребамипиду присваивается код A02BX14.

Новый препарат с гастро- и энтеропротективными свойствами – ребамипид (производное 2-хинолинона) – был разработан в Японии в 80-х годах XX века. Впоследствии были выявлены его основные эффекты: индукция синтеза простагландинов Е2 и GI2, улучшение кровотока в слизистой оболочке ЖКТ, уменьшение ее повышенной проницаемости, выведение свободных радикалов, противовоспалительное действие, повышение секреции желудочной слизи (табл. 9). В эксперименте суспензия ребамипида стимулирует заживление язвенных дефектов различного генеза (аспирин, индометацин, стресс, химические агенты) и предотвращает их развитие. Ребамипид не влияет на желудочную секрецию. При аспирин-индуцированной дуодено- и энтеропатии введение ребамипида улучшает барьерную структуру и способствует регенерации эпителия тонкой кишки за счет регулирования экспрессии циклооксигеназы 2 и накопления бета-катенина. Таким образом, ребамипид оказывает цитопротекторное действие в отношении слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при повреждающем воздействии различных факторов, прежде всего НПВП. Препарат способствует активации энзимов, ускоряющих биосинтез высокомолекулярных гликопротеинов, повышает содержание слизи на поверхности стенки желудка, улучшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка, активизирует ее барьерную функцию, усиливает пролиферацию и обмен эпителиальных клеток желудка, очищает слизистую оболочку от гидроксильных радикалов и подавляет супероксиды, продуцируемые полиморфноядерными лейкоцитами и нейтрофилами. Ребамипид является препаратом первого выбора при НПВП дуодено- и энтеропатии, резистентных к терапии ИПП.

Показания к применению ребамипида:

✓ язвенная болезнь желудка;

✓ хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения;

✓ эрозивный гастрит;

✓ профилактика повреждений слизистой оболочки желудка при приеме НПВП.

Любой из цитопротекторов может быть включен в схемы комбинированного лечения КЗЗ или назначаться в виде монотерапии, исходя из механизма действия и зарегистрированных показаний к применению (табл. 9, 10).

Общие принципы дозирования цитопротекторов (42):

✓ висмут трикалия дицитрат: 120 мг 4 раза в день, 2–4 недели;

✓ сукральфат: 1,0 г 4 раза в день, 2–4 недель;

✓ мизопростол: 200 мкг 4 раза в день, 4–8 недель;

✓ ребамипид: 100 мг 3 раза в день, 2–8 недель.

Таблица 9

Механизмы действия цитопротекторов слизистой оболочки желудка

Таблица 10

Общие показания для назначения цитопротекторов

Гастропротекция как метод профилактики жкк при острых эрозивно-язвеных поражениях и «химическом» повреждении слизистой ЖКТ

Кровотечение – важнейшее летальное осложнение в современной клинике. Более 80 % летальных кровотечений составляют ЖКК и почти половина из них – кровотечения, осложнившие острые или хронические эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и ДПК (ЭЯП).

В 45–50 % случаев причиной острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ является хроническая язва, а в 23 % случаев – острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой любой этиологии (рис. 17).

Рисунок 17. Структура ЖКК в мегаполисах (43).

Острые «стрессовые» повреждения слизистой оболочки желудка или ДПК развиваются у критически больных при гипотонии и шоке любой этиологии, ожогах, сепсисе и тяжелых травмах. Язвы Курлинга развиваются у 80–90 % больных с обширными травмами и ожогами. Язвы Кушинга – острые язвы верхних отделов ЖКТ, связанные с поражением головного мозга при черепно-мозговой травме или повышении ВЧД (например, при опухоли мозга или субдуральной гематоме).

Доминирующая теория патогенеза стрессовых эрозий и язв – кислотное повреждение стенки желудка на фоне вызванной гипотонией ишемии слизистой оболочки и блокады физиологической гастропротекции. У части больных, особенно при длительной иммобилизации, развитию ЭЯП могут способствовать и другие факторы агрессии, такие как дуоденогастральный желчный рефлюкс и гастропарез. У больных, перенесших оперативное вмешательство, в развитии ЭЯП также нельзя исключить влияние гипопротеинемии, анемии, резорбции эндотоксинов, а также последствий анестезии. Независимыми предикторами ЭЯП и ЖКК у критически больных являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляция легких более 48 часов.

Клинические особенности острых ЭЯП «Стрессовые» гастродуоденальные поражения: острая язва, острый эрозивно-язвенный или геморрагический гастрит у критических больных: ЖКК > 15–30 % от ЭЯП, летальность при ЖКК 60 %.

✓ Развивается на фоне тяжелой системной патологии: ЧМТ, ожоговая болезнь, сепсис, тяжелая пневмония, ХПН, рак, острый инфаркт миокарда, инсульт.

✓ Развивается у 80–90 % больных отделений реанимации.

✓ Часто – тотальное поражение гастродуоденальной слизистой и «паренхиматозное» ЖКК с нарушением гемостаза.

Стрессовые поражения: острая язва, острый эрозивно-язвенный или геморрагический гастрит у критически больных в подавляющем большинстве случаев бывают множественными и преимущественно располагаются в дне и теле желудка, а также – в проксимальных отделах ДПК или в пищеводе. Обычно эрозии возникают через 24 ч, а кровотечения – спустя 2–3 суток после травмы или шока. Нередко острые стрессовые язвы осложняются перфорацией или пенетрацией в смежные органы. Частота ЖКК из стрессовых эрозий и язв достигает 30 %, а летальность при ЖКК – 60 %. Для стрессовых поражений характерно безболевое течение с массивной кровопотерей, поскольку кровотечение нередко развивается по типу паренхиматозного и сопровождается нарушениями гемостаза. По данным А. С. Логинова и соавт., у 52 % больных с обострением ИБС кровотечение становится первым проявлением поражения ЖКТ, которое у 68 % больных развивается в течение 10 дней от начала ОИМ или аорто-коронарного шунтирования (44). При острых летальных формах ИБС частота ЭЯП достигает 10 % у больных с острым инфарктом миокарда и у 54 % больных с повторным инфарктом. Из них в 22 % случаев острого и в 38 % – повторного инфаркта миокарда имело место ЖКК, которое в каждом третьем случае стало причиной острой анемии. По нашим данным, ЖКК из острых эрозий или язв желудка и ДПК развиваются не менее чем у 20 % больных, умерших от ОИМ или разрыва аневризмы аорты. Большинство исследователей согласны с тем, что ЖКК у критически больных, вероятно, происходят гораздо чаще, чем выявляются.

Больная Б-ва, 83 лет, инвалид 2-й группы, госпитализирована СМП из дома после эпизода гипотонии. На этапе СМП терапия не проводилась. При осмотре в приемном отделении стационара: состояние тяжелое, сознание сохранено, ортопноэ, отеков нет, ЧДД – 34 в мин., АД – 60/20 мм рт. ст., ЧСС – 94 удара в мин. При аускультации легких дыхание жесткое, c обеих сторон в нижних отделах ослаблено. Область сердца визуально не изменена, определяется разлитой верхушечный толчок. Границы относительной тупости сердца слева смещены до передней подмышечной линии. При аускультации ритм сердца правильный, тоны глухие, грубый систолический шум на основании сердца. На ЭКГ признаков свежих очаговых изменений нет, выраженная гипертрофия